Nom du travailleur*

Nom du chantier*

Avez-vous voyagé à l'extérieur du Canada depuis les 14 derniers jours?*
OuiNon

Avez-vous été en contact étroit avec une personne qui est déclarée positive à la COVID-19 ou qui présente un de ces symptômes?*
OuiNon

J'atteste que les renseignements fournis sont exacts, complets et véridiques*
OuiNon

J'atteste avoir pris connaissance de l'annexe au plan de prévention « Mesures préventives COVID-19 » et je m'engage à le respecter*
OuiNon

Je comprends que je ne peux accéder au chantier si je présente l'un des symptômes s'apparentant à ce de la COVID-19 et je m'engage à déclarer immédiatement au responsable du chantier tout changement à ma situation qui pourrait survenir concernent les précédents éléments*
OuiNon

Veuillez indiquer vos initiales. Ceci agira à titre de signature officielle qui authentifie que vous avez bien été la personne qui a rempli ce questionnaire*